Cuando los trabajadores quedan discapacitados por una razón u otra, son elegibles para reclamar los beneficios del seguro de discapacidad. Aunque las disposiciones legales permiten a los trabajadores discapacitados exigir estos beneficios, en realidad obtenerlos puede ser un proceso largo y complicado. Algunos factores que afectan los procedimientos de reclamo por discapacidad son la aseguradora del trabajador, los términos de la póliza y si el seguro fue proporcionado por un empleador o no.
El proceso de reclamaciones del seguro por discapacidad
Por lo general, al presentar un reclamo, los titulares de la póliza deben completar la siguiente información en un formulario:
- Detalles de las lesiones o discapacidades que impiden el trabajo
- Responsabilidades laborales anteriores
- Último salario y prestaciones
- Otra información financiera personal
- Declaración del médico del titular de la póliza que detalla la lesión con el plan de tratamiento
Cuando se presenta la reclamación, el titular de la póliza tiene que esperar y observar si la compañía de seguros aprueba o rechaza la reclamación.
Cuando se niega el reclamo
Las aseguradoras por discapacidad niegan las reclamaciones por muchas razones, que pueden ser:
- Los tipos específicos de enfermedades están excluidos de la mayoría de los planes de seguro.
- Algunas pólizas tienen límites de tiempo para presentar reclamaciones.
- Las declaraciones del médico no son concluyentes.
- Los documentos de apoyo no son suficientes.
Cuando se rechaza un reclamo y la póliza de seguro proviene de un empleador, la ley federal requiere el cumplimiento de un estricto proceso administrativo para "apelar" antes de presentar una demanda. En el caso de las pólizas de seguros privadas, los asegurados tienen la opción de presentar una demanda o pasar por un proceso administrativo de apelaciones.
Cómo presentar una apelación
El proceso de apelaciones implica seguir pautas y plazos estrictos. No seguir cualquiera de los dos puede llevar al rechazo de la apelación e incluso a la pérdida de la oportunidad de entablar una demanda. El proceso de reclamos y apelaciones puede ser tedioso, pero esa puede ser la única opción que le queda al asegurado para contrarrestar una denegación de reclamos por parte de la aseguradora. Los plazos se consideran sagrados durante una apelación, y cualquier incumplimiento de los plazos puede dar lugar a una apelación y una demanda rechazadas.
Cómo presentar una demanda
El derecho a presentar una demanda dependerá de qué tan bien el titular de la póliza manejó las apelaciones. El tipo y la naturaleza de la demanda dependerán de:
- Si la póliza es de un empleador o personal
- Si el titular de la póliza ha elegido un tribunal de primera instancia
- Si la póliza se rige por la ley federal
- Qué tan bien se presenta el expediente del titular de la póliza
La verdad detrás de las reclamaciones por discapacidad a largo plazo
Incluso cuando el titular de una póliza gana una apelación o una demanda, tiene que volver a verificar los términos de la discapacidad a largo plazo. En la mayoría de los casos, todos los beneficios del seguro terminan después de dos años de discapacidad continua. Las aseguradoras no proporcionan discapacidad a largo plazo más allá de los dos años. En muchos casos, los titulares de pólizas pueden recibir una gran sorpresa al saber que los términos de discapacidad de sus pólizas se han modificado o actualizado.
